V a g y  o n n y i l a t k o z a t
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: .....................................................................................................................................................
Születési neve: ......................................................................................................................................
Anyja neve: ...........................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................................
Lakóhely: ...............................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .................................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz.,
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),
- alapterülete: ........... m2,- tulajdoni hányad: ...........................,- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:      igen     nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:................................................................................................. típus .................. rendszáma szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..................................................................................................  ............
fizetési számlán kezelt összeg .......................................................................................  ...........
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: .............................................................................................  .................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
.........................................................
 aláírás
Megjegyzés:
A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

N Y I L A T K O Z A T

Alulírott (név) …………………………………………………..……. an………………………………………………… sz.idő: …………………………….Nyíregyháza, …………………………………………………………………....………………………………… szám alatti lakos hozzájárulok, hogy az én és a velem egy lakásban életvitelszerűen együtt lakó közeli hozzátartozók vagyoni helyzetéről a Nyíregyháza Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális és Köznevelési Osztály az Adóhatóságtól és az Szabolcs-Szatmár-Bereg Vármegyei Kormányhivatal Nyíregyházi Járási Hivatal Kormányablak Osztályától  igazolást kérjen, illetve az én és a velem egy lakásban életvitelszerűen együtt lakó közeli hozzátartozók tulajdonában álló ingatlan(ok) forgalmi értékének meghatározásáról a Szociális és Köznevelési Osztály ingatlan esetén a Nemzeti Adó- és Vámhivatal (a továbbiakban: NAV) ingatlan fekvése szerint illetékes megyei (fővárosi) adóigazgatósága az ingatlan fekvése szerinti önkormányzati adóhatóság megkeresésével, vagyoni értékű jog esetén a NAV illetékes megyei (fővárosi) adóigazgatósága megkeresésével, egyéb vagyontárgyak vonatkozásában a NAV vámszervének vagy független szakértő bevonásával igazolást kérjen a települési támogatásként nyújtott helyi lakásfenntartási támogatás/rezsiköltség-támogatás kérelmem elbírálása végett.

Együttélő közeli hozzátartozó(k):
Név: ……………………………………… (sz. idő) ……………………. Aláírás: ……………………………………………………………
Név: ……………………………………… (sz. idő) ……………………. Aláírás: ……………………………………………………………
Név: ……………………………………… (sz. idő) ……………………. Aláírás: ……………………………………………………………
Név: ……………………………………… (sz. idő) ……………………. Aláírás: ……………………………………………………………
Név: ……………………………………… (sz. idő) ……………………. Aláírás: ……………………………………………………………

Nyíregyháza, 20…………………………………..

				Kérelmező aláírása: …………………………………………………………………	

N Y I L A T K O Z A T

Alulírott (név) ………………………………………….. (sz. idő) …………………….. (anyja neve) ………………………………….. Nyíregyháza, ……………………………………………………………………………. szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy ………………………….. napjától egyedül élek.

*Egyedülállóságom oka: * ⃝hajadon,⃝nőtlen,⃝özvegy,⃝elvált,⃝házastársától külön él és nincs élettársa.
(*megfelelő rész jelölendő !)

*Férjemtől/feleségemtől, ………………………………………. (sz. idő) ……………………. (anyja neve) ………………………………………….. munkahelye neve és címe: …………………………………….. lakcíme: ……………………………………………szám alatti lakostól ……………………….. napjától külön élek és nincs élettársam.
A házasság felbontására irányuló keresetet előterjesztettem, melynek ügyiratszáma: …………………..

*Élettársamtól, ………………………………………. (sz. idő) ……………………. (anyja neve) ………………………………………….. munkahelye neve és címe: …………………………………….. lakcíme: ……………………………………………szám alatti lakostól ……………………….. napjától külön élek, vele minden gazdasági és érzelmi kapcsolatom megszakadt.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Nyíregyháza, 20……………….

							………………………………………………………………
nyilatkozattevő aláírása

(*A kívánt rész aláhúzandó vagy kitöltendő, s a házasság felbontásáról/gyermekelhelyezésről szóló bírói egyezség fénymásolata csatolandó. Amennyiben házasságuk felbontása folyamatban van, az idéző végzés fénymásolatát kérjük csatolni !)

N Y I L A T K O Z A T
NEM HAVI RENDSZERESSÉGGEL SZERZETT JÖVEDELEMRŐL

Alulírott (név) ………………………………………………………………………… (sz. idő) ……………………… (anyja neve) …………………………………………. Nyíregyháza, ………………………………………………………………………… szám alatti lakos nyilatkozom, hogy 
a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban kapott jövedelmem egy havi átlaga:

-	rokoni támogatásból: …………………………….Ft./hó

-	(gyermek)tartásdíjból: …………………………...Ft./hó
*Gyermektartásdíjat nem kapok, mivel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………., 
ennek *⃝kezdeményeztem/*⃝nem kezdeményeztem bírósági úton történő behajtását.

-	egyéb jogcímen: …………………………………Ft./hó
Jogcím típusa: *⃝önkéntes munkavégzés,⃝ ösztöndíj,⃝ ingatlan bérbeadása,⃝ egyszerűsített foglalkoztatás, ⃝háztartási munka.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 
Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az ágazati törvény felhatalmazása alapján az Önkormányzat – a NAV (Nemzeti Adó- és Vámhivatal) hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Nyíregyháza, 202…………………………
………………………………………
								  nyilatkozattevő aláírása

(*a megfelelő rész aláhúzandó !
A jövedelem 12 havi nettó összegét igazoló dokumentum fénymásolatát szíveskedjen nyilatkozatához mellékelni ! Amennyiben jövedelme megszűnt, erről szóló hivatalos dokumentum fénymásolatát csatolja ! Amennyiben természetbeni formában nyújtanak az Ön részére támogatást, azt összegszerűsítve kell beírni !)